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2025年居家慢病管理合同协议

合同编号：NMHC-2025-XXXX

签订日期：2025年XX月XX日

签订地点：[服务提供方注册地/服务接受方居所地]

甲方（服务提供方）：

名称：[XX健康管理有限公司/XX医院慢病管理中心]

统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

法定代表人/负责人：[XXX]

地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[XXX-XXXXXXXX]

资质说明：[具备《医疗机构执业许可证》（若为医疗机构）或《营业执照》及慢病管理服务相关备案证明，附资质编号]。

乙方（服务接受方/患者）：

姓名：[XXX]

性别：[男/女]

出生日期：[XXXX年XX月XX日]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系地址：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[XXX-XXXXXXXX]

紧急联系人：[XXX]（与乙方关系：XXX）联系电话：[XXX-XXXXXXXX]。

丙方（监护人/共同支付方，如适用）：

姓名：[XXX]

与乙方关系：[XXX]

身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[XXX-XXXXXXXX]

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###鉴于条款

1.乙方经医疗机构诊断为[具体慢病名称，如2