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出院病例委托书

甲方（以下简称“甲方”）因（疾病名称）住院治疗，现需委托乙方（以下简称“乙方”）代为办理出院病例。双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项

1.甲方因（疾病名称）住院治疗，现委托乙方代为办理出院病例。

2.乙方接受甲方委托，代为办理甲方出院病例的相关手续。

二、委托范围

1.乙方应协助甲方办理出院手续，包括但不限于：出院登记、费用结算、病历复印等。

2.乙方应协助甲方领取出院病例及相关医疗证明文件。

三、委托期限

1.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方出院病例办理完毕之日止。

2.如甲方在委托期限内提前出院，乙方应立即终止委托，并将相关情况告知甲方。

四、双方权利与义务

1.甲方权利：

（1）甲方有权要求乙方按照委托事项办理相关手续；

（2）甲方有权要求乙方在委托期限内完成委托事项；

（3）甲方有权对乙方的工作进行监督。

2.甲方义务：

（1）甲方应向乙方提供真实、准确的个人信息；

（2）甲方应配合乙方办理出院手续；

（3）甲方应承担因委托事项产生的相关费用。

3.乙方权利：

（1）乙方有权要求甲方提供真实、准确的个人信息；

（2）乙方有权要求甲方配合办理出院手续；

（3）乙方有权要求甲方承担因委托事项产生的相关费用。

4.乙方义务：

（1）乙方应按照甲方委托事项办理相关手续；

（2）乙方应确保甲方出院手续的办理质量；

（3）乙方