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病毒性肺炎（腺病毒）病历模版

入院记录

一般项目

姓名：XXX性别：男年龄：5岁民族：汉出生地：XX市

籍贯：XX省职业：学龄前儿童婚姻状况：未婚入院日期：202X年X月X日10:30

记录日期：202X年X月X日11:00病史陈述者：患儿母亲（可靠）联系方式：13XXXXXXXXX

主诉

发热5天，咳嗽3天，加重伴气促1天

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，热型为稽留热，体温波动于39.5℃-40.0℃，无畏寒、寒战，伴全身乏力、食欲减退，偶有烦躁哭闹，无呕吐、腹泻、皮疹。3天前出现咳嗽，为刺激性干咳，夜间为重，无咳痰、咯血，自行服用“小儿止咳糖浆”症状无缓解。1天前咳嗽加重，呈阵发性连声咳，伴少量白色黏痰，同时出现气促，活动后明显，安静状态下呼吸频率约42次/分，伴鼻翼扇动，无口唇发绀，无胸痛、胸闷。

发病后曾于当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC7.9×10^9/L，N51%，L46%，Hb128g/L，PLT230×10^9/L，CRP13mg/L，PCT0.09ng/ml，给予“头孢呋辛钠1.5g静滴每日2次”治疗2天，发热、咳嗽症状无改善，气促进行性加重，夜间睡眠不安，为进一步诊治来我院急诊。急诊查胸片示“双肺纹理增多、紊乱，右肺中叶可见斑片状高密度影，边界模糊”；咽拭子腺病毒核酸检测阳性；血气分析（室内空气）：pH