不孕症（原发性）病历模版.docxVIP

不孕症（原发性）病历模版

【一般情况】

姓名：_______性别：女年龄：_______岁民族：_______职业：_______（需明确是否接触有毒有害因素：如重金属、化学毒物、电离辐射、高温环境、农药等，职业暴露与不孕发病密切相关）

婚姻状况：初婚结婚年限：_______年籍贯：_______现住址：_______（需明确是否长期居住于污染严重区域）

联系电话：_______（紧急联系人：_______，电话：_______）

入院日期：_______年_______月_______日记录日期：_______年_______月_______日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠（□可靠□一般□不可靠，若不可靠需注明陈述者与患者关系）

身高：_______cm体重：_______kgBMI：_______kg/m2（标注：□正常□超重□肥胖□消瘦，BMI参考值：18.5-23.9为正常）

【主诉】

未避孕未孕_______年，伴_______（如：进行性痛经2年/月经稀发1年/多毛痤疮1年半）

【现病史】

患者于_______年起计划妊娠，夫妻双方规律性生活（每周_______次，未采用任何避孕措施，性生活时机覆盖排卵期，未误算排卵周期，未采用影响受孕的体位），至今未孕。

起病以来，伴随症状如下：

1.月经情况：初潮后月经□规律□不规律，周期_