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2026年院感督导检查实施方案

为进一步强化医院感染防控（以下简称“院感”）全流程管理，切实保障医疗质量与患者安全，依据国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等相关法规标准，结合本院实际工作情况，制定如下：

一、总体目标

以“预防为主、全程管控、精准督导、持续改进”为原则，通过系统化、标准化、常态化的督导检查，全面评估各科室院感防控体系运行效能，重点排查薄弱环节与潜在风险，推动院感防控措施从“形式合规”向“实质有效”转变。2026年度实现以下具体目标：

1.院感核心制度执行率≥98%，重点部门关键防控指标（如手卫生依从性、环境物表消毒合格率、医疗废物规范处置率）达标率≥95%；

2.院感监测数据异常预警响应及时率100%，问题整改闭环率100%；

3.全院医务人员院感知识培训覆盖率100%，操作考核合格率≥98%；

4.全年无因院感防控不到位导致的聚集性感染事件。

二、组织架构与职责分工

成立院感督导检查领导小组（以下简称“领导小组”），统筹督导检查工作的组织、协调与决策；下设院感督导专家库与现场督导工作组，负责具体实施与技术指导。

（一）领导小组

组长：分管医疗安全的副院长

副组长：院感管理科主任、医务部主任、护理部主任

成员：感染性疾病科主任、微生物室主任、后勤保障部主任、设备