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妇产科质量管理与持续改进工作方案

第一章总体定位与目标值

1.1战略定位

妇产科是医院“零事故、零投诉、零感染”三大红线科室，质量管理与持续改进（QMS）必须达到《三级妇幼保健院评审标准（2022版）》A级条款≥95%、国家公立医院绩效考核指标≥90分、DRG权重系数≥1.15。

1.2年度目标值

（1）孕产妇死亡率≤8/10万，围产儿死亡率≤5‰，阴道分娩中转剖宫产率≤8%，Ⅲ级及以上会阴裂伤率≤0.3%，新生儿早开奶率≥90%。

（2）病历甲级率≥98%，抗菌药物使用强度DDDs≤30，平均住院日≤4.2天，患者满意度≥95%，员工满意度≥90%。

（3）国家医疗质量与安全报告系统（NCIS）上报及时率100%，不良事件主动报告例数较上年提升20%。

第二章组织与职责

2.1三级质控架构

（1）决策层：医院质量与安全管理委员会下设“妇产科质量与安全管理分委会”，主任委员由分管副院长担任，秘书由质控办主任兼任，委员含妇产科主任、护士长、麻醉科主任、ICU主任、输血科主任、药学部主任、信息科主任。

（2）管理层：科室质量与安全管理小组（CQMT），组长科主任，副组长护士长，下设医疗、护理、院感、病案、药事、设备6个质控专员，实行“AB角”双岗制。

（3）执行层：诊疗小组（含主诊医师、责任护士、助产士、麻醉医师、新生儿医师）为最小