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病案科病案书写自查存在问题及整改措施

为进一步提升病案书写质量，强化医疗核心制度落实，切实保障医疗安全与患者权益，我科于202X年X月至X月组织质控小组，联合临床、护理、药学等多部门，通过随机抽查、系统追溯、现场访谈等方式，对全院X个临床科室近3个月归档病案（共XX份）及在院运行病案（共XXX份）开展全面自查。本次自查严格参照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等行业标准，重点聚焦书写规范性、内容完整性、逻辑准确性及质控有效性四大维度。现将自查发现的主要问题及针对性整改措施总结如下：

一、自查发现的主要问题

（一）书写规范性不足，细节管理存在