获得性大疱性表皮松解症创面护理查房.docxVIP

获得性大疱性表皮松解症创面护理查房

病例介绍

患者，男，45岁，因全身反复水疱、糜烂伴疼痛1年入院。1年前无明显诱因下于手足、四肢伸侧出现散在水疱，疱壁紧张，尼氏征阴性，破溃后形成糜烂面，伴疼痛，曾在外院诊断为“天疱疮”，给予糖皮质激素等治疗，效果不佳。近1个月来，水疱增多，累及躯干、头面部，疼痛加剧，为进一步诊治收入我科。既往体健，否认家族遗传病史。

护理评估

1.身体状况：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。全身皮肤可见散在大小不等的水疱、大疱，部分破溃形成糜烂面，表面有渗液、结痂，以手足、四肢伸侧及躯干为著。口腔黏膜未见破损。

2.心理状况：患者因疾病反复不愈，疼痛明显，对治疗缺乏信心，表现出焦虑、烦躁情绪。

3.生活自理能力：因创面疼痛，患者生活自理能力部分受限，如穿衣、洗漱、进食等需他人协助。

护理诊断

1.皮肤完整性受损：与皮肤水疱、破溃有关。

2.疼痛：与创面刺激有关。

3.感染的危险：与皮肤屏障功能破坏有关。

4.焦虑：与疾病反复不愈、担心预后有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与创面渗出、食欲减退有关。

护理措施

创面护理

1.清创：用生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除表面的渗液、结痂及坏死组织。操作时动作要轻柔，避免损伤正常皮肤。

2.水疱处理：对于较小的水疱，可让其自