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2026年社区健康服务工作计划

2026年，本社区卫生服务中心以《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为指导，聚焦辖区12.6万常住居民健康需求，深化医防融合机制，推进服务精细化、管理信息化、防控精准化，确保各项核心指标达标并提质增效，具体工作计划如下：

一、重点人群健康管理精细化提质（核心任务）

以“分类管理、精准干预”为原则，针对老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、严重精神障碍患者、残疾人等重点人群，制定个性化服务方案，全年实现重点人群健康管理覆盖率、规范率双提升。

1.老年健康服务升级

量化目标：65岁以上老年人健康管理率≥90%，认知功能筛查覆盖率≥92%，跌倒风险评估干预率≥85%，失能半失能老年人上门服务率≥80%。

落地措施：在年度健康体检中新增简易智能精神状态检查（MMSE）、跌倒风险评估、营养状况筛查3项必查项目；为失能半失能老年人建立“一人一档”，每月提供1次上门健康监测、护理指导；联合辖区养老机构打造“医养结合”试点，每周安排1名全科医生、1名护士驻点服务，开展慢性病管理、康复训练等。

2.慢性病患者医防融合管理

量化目标：高血压患者规范管理率≥88%，血压控制达标率≥75%；2型糖尿病患者规范管理率≥87%，血糖控制达标率≥72%；家庭医生签约的慢性病患者双向转诊率≥15%。