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2026年医疗质量整改工作计划

为全面提升医疗服务质量与安全管理水平，切实保障患者权益，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，以及医院2023-2025年发展规划实施情况，现针对2025年度医疗质量综合检查中暴露的薄弱环节（如核心制度执行不到位、病历内涵质量待提升、围手术期管理精细化不足等问题），制定如下：

一、总体目标

以“患者安全为中心，质量提升为核心”，通过完善管理体系、强化制度落实、聚焦重点环节、深化信息化支撑、优化人文服务，实现医疗质量关键指标全面提升：病历甲级率≥98%（2025年为95.6%），手术安全核查执行率100%（2025年为98.2%），危急值闭环处理及时率≥99%（2025年为96.8%），住院患者非计划重返手术室发生率≤0.8%（2025年为1.2%），患者满意度≥95%（2025年为92.3%），推动医院医疗质量安全管理向科学化、规范化、精细化迈进。

二、重点整改任务与措施

（一）健全质量安全管理体系，压实主体责任

1.优化组织架构：调整医院医疗质量与安全管理委员会成员，由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员涵盖临床、医技、护理、药学、院感、信息等多部门负责人及临床专家代表（新增2名一线科室主任）。委员会下设医疗质量、患者安全、病历管理、药事管理等4个专项工作组，明确各工作