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2025年医院信息管理与病案书写手册

第1章总则

1.1本手册适用范围

本手册适用于各级医院、医疗机构及临床科室，用于规范病案书写行为，确保病案资料的完整性、准确性与规范性。本手册适用于临床各科室（如内科、外科、儿科、急诊科等）及病案管理部门，适用于住院患者、门诊患者、特殊病例及随访病例的病案书写。

本手册适用于所有病案书写人员，包括医生、护士、病案管理人员及相关医疗技术人员。本手册适用于病案书写过程中涉及的各类病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术病历、分娩病历、死亡病例讨论记录等。本手册适用于病案书写过程中涉及的医学术语、编码系统、数据录入规范及信息化管理要求。

本手册适用于病案书写过程中涉及的病历书写时间、地点、人员、审核及归档等环节。本手册适用于病案书写过程中涉及的病历书写格式、内容要求、语言规范及书写标准。本手册适用于病案书写过程中涉及的病历质量控制、病历评审及病历归档管理等环节。

1.2病案书写的基本原则

病案书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保病案内容真实、完整、准确、及时。病案书写应遵循“客观真实、实事求是、实事求是”的原则，不得伪造、篡改或遗漏重要信息。

病案书写应遵循“规范统一、格式一致”的原则，确保各科室病历书写格式、内容及术语符合国家及行业标准。病案书写应遵循“及时、准确、完整、清晰”的原则，确保病案资料在患者入院、治疗