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惠水县涟江河道（南段）治理工程

工程款支付申请表

施工单位：深圳市鹏城建筑集团有限公司合同号：

监理单位：贵州黔水工程监理有限责任公司编号：001

致：惠水县国有资本营运有限责任公司

本期我方已完成部分河岸两侧清表土、非机动车道土石方开挖回填及非机动车道大渣铺填、河道清淤淤积物向河道中心甩运等工作，完成金额（大写：）（小写：元），按合同约定本期应支付该项目工程款（大写：）（小写：元），现报上该工程付款申请，请予以审查并开具工程款支付证书。

施工单位（章）：

项目经理：

日期：

监理单位审查意见：

专业监理工程师：总监理工程师：

建设单位审查意见：

业主代表：