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安宁疗护服务标准协议

本《安宁疗护服务标准协议》（以下简称“本协议”）由以下双方于【签约日期】在【签约地点】签署：

甲方（服务提供方）：

名称：【甲方全称】

法定代表人/负责人：【姓名】

注册地址：【详细地址】

联系方式：【电话、邮箱等】

统一社会信用代码：【代码】

乙方（服务接受方/患者家属/监护人）：

姓名：【姓名】

身份证号：【号码】

联系地址：【详细地址】

联系方式：【电话、邮箱等】

鉴于甲方具备开展安宁疗护服务的合法资质及专业能力，乙方为患者近亲属或依法具有监护职责的主体，且患者自愿接受安宁疗护服务，为明确双方在安宁疗护服务过程中的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》及国家、地方关于安宁疗护服务的相关规范，经双方协商一致，订立本协议。

第一条定义与解释

1.1安宁疗护服务：指为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗服务。

1.2患者：指本协议约定接受安宁疗护服务的自然人，其基本信息如下：

姓名：【姓名】

性别：【性别】

年龄：【年龄】

身份证号：【号码】

病历号：【号码】

1.3医疗团队：指由甲方指派，为患者提供安宁疗护服务的医护人员及相关专业人员组成的团队，包括但不限于医生、护士、心理咨询师