心脑血管疾病防治行动方案.docxVIP

心脑血管疾病防治行动方案

心脑血管疾病防治需聚焦全人群全生命周期健康管理，以降低发病率、致残率和死亡率为核心目标，通过综合干预措施构建“防、筛、治、管”一体化防控体系。具体行动内容如下：

针对危险因素控制，建立基层医疗机构与家庭联动的健康干预机制。全面开展居民健康档案动态管理，重点采集高血压、糖尿病、血脂异常等基础病史及吸烟、饮酒、BMI、体力活动等生活方式数据，40岁以上人群健康档案中需增设心脑血管疾病家族史必填项。家庭医生团队按季度对签约居民进行风险评估，对高血压患者（血压≥140/90mmHg）、糖尿病患者（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥7.0%）、血脂异常者（LDL-C≥3.4mmol/L）及吸烟指数≥400（吸烟年数×每日支数）的高危个体，制定个性化干预方案：高血压患者采用“分级管理+药物调整+生活方式指导”模式，收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，随访频率从每季度调整为每月；糖尿病患者强化饮食控制（每日碳水化合物占比50%-60%，脂肪≤30%）与运动处方（每周150分钟中等强度有氧运动），HbA1c≥8.0%者由专科医生参与管理；吸烟人群实施“5A干预”（询问、建议、评估、帮助、安排随访），提供尼古丁替代疗法或盐酸安非他酮等药物支持，戒烟成功率纳入家庭医生考核指标。

强化高危人群筛查与早期干预。基层医疗机构每两年为40岁以上居民提供一次免费心