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2025年医院病历管理与医疗质量手册

第1章医疗质量管理体系

1.1病历管理基本规范

病历管理是医疗质量控制的核心环节，其规范性直接影响诊疗行为的标准化和医疗质量的持续提升。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T430-2021），病历管理需遵循“客观、真实、完整、及时、规范”的原则，确保病历内容真实反映诊疗过程，避免虚假记录或遗漏。病历管理应由医院统一制定并执行，确保各科室、各层级医务人员均按照统一标准进行病历书写与归档。病历管理需建立在医疗质量管理体系的基础上，结合医院实际制定病历管理细则，明确各岗位职责与操作流程。

病历管理需遵循“一案一档”原则，确保每份病历有唯一编号，便于追溯和查阅。病历应按时间顺序归档，按科室、病种、诊疗过程等分类管理，确保病历资料完整、有序。病历管理应纳入医院信息化系统，实现病历电子化、数字化管理。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T614-2021），电子病历需具备完整性、准确性、可追溯性、可共享性等特性，确保病历数据安全、可查可调。病历管理需定期开展质量检查与评估，确保符合国家及行业标准。根据《医院病历管理质量评价标准》（WS/T615-2021），病历质量评估应包括内容完整性、书写规范性、数据准确性、病历归档及时性等方面。

病历管理需建立奖惩机制，对规范执行、质量优秀的科室或个人给予奖励，对违规操作、病历质量差的科室或