结构化精神科病历书写模板.docx

结构化精神科病历书写模板

患者因“情绪低落、兴趣减退2月余，加重伴消极观念1周”由家属陪同就诊。2月前无明显诱因下出现睡眠问题，初始表现为入睡困难，需辗转1-2小时方能入睡，夜间易醒2-3次，醒后难以再次入睡，每日总睡眠时间约3-4小时。同时自觉“心里堵得慌”，对既往热衷的钓鱼、下棋活动提不起兴趣，以往每周固定和棋友聚会2次，近1月仅参加1次，称“没力气去，去了也不想动脑子”。食欲逐渐减退，从每日3餐规律饮食变为仅能进少量稀粥，1月内体重下降约4公斤，家属发现其常对着饭菜发呆，问之则答“不饿，吃不吃都行”。

1月前上述症状逐渐加重，情绪低落明显，常独坐窗前沉默，家人与其交流时多低头不语或简单