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模范查房病程记录范文

2023年10月25日星期二上午9:00主任医师查房记录

参与人员：心内科张XX主任医师、李XX副主任医师、管床医师王XX、住院医师赵XX、实习医师刘XX。

患者王某，女，65岁，因“间断胸闷伴活动后气促2周，加重3天”于2023年10月22日收入我科。今日为入院第3天，张XX主任医师今日上午查房，详细询问病情并查体，现记录如下：

一、患者当前病情汇报

管床医师王XX汇报：患者入院前2周无明显诱因出现胸闷，以胸骨中段后为著，呈压迫感，持续约5-10分钟，休息后可缓解，同时伴活动后气促（爬2层楼即感气促），无胸痛放射、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，未予重视。3天前因受凉后上述症状加重，静息状态下即感胸闷气促，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，夜间不能平卧（需高枕卧位），双下肢轻度水肿，于外院查心电图提示“窦性心律，左心室高电压，ST-T改变”，BNP2850pg/mL（参考值＜100pg/mL），胸部X线示“双肺纹理增粗，心影增大”，予“呋塞米20mg静推qd、螺内酯20mgpoqd”治疗后症状无明显缓解，遂转至我院。

入院后完善检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；超敏C反应蛋白8mg/L（参考值＜3mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L