2026年医疗美容手术知情同意书与服务协议标准版.docxVIP

2026年医疗美容手术知情同意书与服务协议标准版.docx

2026年医疗美容手术知情同意书与服务协议标准版

第一条本协议由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签署：

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，住址：[患者住址]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构全称]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]。

第二条服务内容与范围

2.1乙方同意为甲方提供以下医疗美容手术服务：[具体手术名称，例如：面部脂肪填充术]。

2.2服务内容包括但不限于：术前面诊、必要的术前检查（如：血常规、凝血功能、心电图等）、手术实施、术后即刻护理、麻醉服务、术后指定时间的复查及必要的术后指导。

2.3服务不包含：因甲方自身原因或非乙方原因导致的术后并发症处理、超出约定手术范围的附加手术、住院治疗（如非必要）以及其他未在术前告知中列明的费用。

第三条费用与支付方式

3.1本协议项下的服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

3.2该费用包含：手术费[金额]元、麻醉费[金额]元、药品及材料费[金额]元、术前检查费[金额]元、术后复查费[金额]元（如约定）。

3.3甲方应于本协议签订之日起[具体天数]日内，向乙方支付全部服务费用[具体金额]元。