病历书写基本规范 最新版.docxVIP

病历书写基本规范最新版

总则

病历是医务人员在医疗活动全过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验切片等资料的总和，是医疗质量、医疗安全的核心载体，也是临床诊疗、医学教学、科研统计、医患纠纷处置、医保核查、公共卫生管理的重要依据。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取信息，经归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，贯穿患者就诊、住院、康复、随访全流程，直接反映医疗机构诊疗水平与管理能力。

为进一步规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，结合国家医疗卫生管理法律法规、最新行业标准及临床诊疗实操需求，在原有规范基础上修订完善本版病历书写基本规范。本规范坚持**客观、真实、准确、及时、完整、规范**的核心原则，兼顾纸质病历与电子病历书写要求，明确各类病历书写的内容、格式、时限与质控标准，适用于各级各类医疗机构中依法取得执业资质的医务人员，所有从事医疗相关工作的人员均需严格遵照执行，切实提升病历书写质量，筑牢医疗安全防线。

病历书写应当尊重科学、恪守医德，全面还原诊疗过程，客观记录患者病情变化与医疗处置措施，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，严禁漏记、错记、随意涂改关键信息。同时兼顾实用性与规范性，既保证病历信息完整可追溯，又贴合临床工作实际，简化冗余流程，提升书写效率，实现病历书写标准化、规范化、同质化管理。

一、病历书写基本要