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临床诊疗规范与病历书写指南

第1章总则

1.1适用范围

本规范适用于各级医疗机构、公共卫生机构及临床科研单位的诊疗活动，涵盖门诊、住院、急诊等所有临床诊疗场景。本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、医技人员及辅助检查人员，确保诊疗过程符合国家医疗质量与安全标准。

本规范适用于各类医疗文书的书写与管理，包括病历、医疗记录、检查报告、诊断书等。本规范适用于国家卫生健康委员会及各省级卫生健康行政部门制定的诊疗规范、病历书写指南等文件的执行与监督。本规范适用于临床诊疗活动中的各环节，包括诊断、治疗、检查、用药、护理等，确保诊疗过程的规范性与完整性。

本规范适用于各级医疗机构的病历书写、归档、保管、查阅、借阅等管理流程，确保病历资料的完整性和可追溯性。本规范适用于医疗质量监控、医疗纠纷处理、医疗事故鉴定等医疗管理活动，确保医疗行为的合法性和规范性。本规范适用于国家医保、医疗保障基金的管理与使用，确保诊疗行为符合医保支付标准与医保政策。

1.2诊疗基本要求

诊疗活动必须遵循《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《临床诊疗指南》等相关法律法规。诊疗必须以患者为中心，遵循知情同意原则，确保患者知情、同意、参与诊疗决策。

诊疗必须基于科学证据，遵循循证医学原则，确保诊疗方案的科学性和合理性。诊疗必须遵循“先诊断，后治疗”的原则，确保诊断准确，治疗安全