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远程口腔诊疗服务协议（2025年）

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者常用地址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方具备合法的口腔医疗服务资质，并拥有提供远程口腔诊疗服务的技术平台和能力；乙方希望利用远程方式获取口腔健康服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意向乙方提供远程口腔诊疗服务，具体服务内容包括但不限于：

（1）远程口腔健康咨询与初步评估；

（2）远程接收并审阅乙方提供的口腔病史信息及口腔影像资料（如照片、X光片等）；

（3）基于远程信息进行口腔疾病的初步诊断与风险评估；

（4）制定口腔疾病的治疗计划建议；

（5）对乙方进行口腔卫生维护指导和远程随访；

（6）在符合远程操作规范且确保安全的前提下，对乙方进行部分保守性口腔治疗（如在线指导刷牙、使用牙线等非侵入性操作）的指导。

1.2甲方明确告知，远程口腔诊疗服务不能