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医院病历书写与档案管理手册

第1章病历书写规范与要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁”的原则，确保病历内容真实、完整、可追溯，便于查阅和复核。病历书写应以患者为中心，体现诊疗过程的连续性与完整性，避免主观臆断或遗漏重要信息。病历书写应使用统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗与处置、医嘱、随访等部分。病历书写应由责任医生或护士完成，确保内容真实、准确，避免涂改或遗漏。

病历书写应使用统一的病历模板，确保格式统一、内容完整，便于归档和查阅。病历书写应使用规范的书写工具（如钢笔、签字笔），确保字迹清晰、无涂改。病历书写应由责任医生或护士在患者就诊过程中及时完成，避免延误诊疗和信息遗漏。

1.2病历书写的基本内容与格式

病历的基本内容包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、就诊时间等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗与处置、医嘱、随访等部分。病历的格式应遵循《医院病历书写规范》（如《临床病历书写规范》），包括病历首页、病历记录、病历摘要、病程记录、手术记录、护理记录等。

病历首页应包括患者基本信息、科室、病历号、书写时间、医师签名等。病历记录应按照“主诉—现病史—既往史—个人史—家族史—体格检查