脑梗死科主任查房记录范文.docx

脑梗死科主任查房记录范文

患者张某，男，67岁，主因“突发右侧肢体无力伴言语含糊14小时”于2024年3月12日08:30收入我科。今日为入院第3日，责任主治医师王某、住院医师李某及规培医师小刘参与查房。

一、住院医师病史汇报（李某）

患者于3月11日18:00在家中无诱因突发右侧肢体无力，持物不稳，行走时向右侧倾倒，伴言语含糊，尚能理解他人言语；无头痛、呕吐，无意识障碍、抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打120，18:30到达外院急诊，查随机血糖6.2mmol/L，急诊头颅CT未见出血（双侧基底节区少许腔隙灶，脑萎缩）。因发病时间＜4.5小时，外院评估NIHSS评分8分（右侧上肢肌力3级