2026修订版医疗美容手术知情同意书及服务合同.docxVIP

2026修订版医疗美容手术知情同意书及服务合同

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构详细地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

职务：[填写职务]

乙方（患者/受托人）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者详细住址]

联系电话：[填写患者联系电话]

（若乙方为受托人，需注明与患者关系，并附患者授权委托书）

鉴于甲方具有合法行医资质，并拥有开展医疗美容手术所需的专业人员、设备和技术；乙方因美容需求，愿意接受甲方提供的医疗美容手术服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及其他相关法律法规的规定，经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供以下医疗美容手术服务：

（1）手术名称：[填写具体手术名称，例如：玻尿酸填充面部苹果肌手术]

（2）手术地点：甲方位于[填写地址]的医疗机构内

（3）手术方法：[填写主要手术方法，例如：采用注射方式进行玻尿酸填充]

1.2服务范围包括：

（1）术前咨询、面诊、必要的身体检查或影像学检查

（2）手术方案的制定

（3）实施约定的医疗美容手术

（4）术后即刻的护理指导、必要的药物发放说明

（5