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2025年病历书写规范与质量标准

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写的基本原则与规范

病历书写应遵循《病历书写规范》（WS/T460-2023）及相关卫生行政部门颁布的诊疗技术规范，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应以患者为中心，体现诊疗过程的客观性、连续性与完整性，符合临床诊疗规范和医疗质量安全核心制度。病历书写应使用统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、检验报告、检查报告、手术记录等，确保信息完整、层次清晰。病历书写应由具备执业资格的医务人员按照规定的流程和时间要求完成，不得随意涂改或伪造。

病历书写应使用规范的病历书写工具，如病历本、病历书写笔、