高值医用耗材、一次性植入物知情同意书.docx

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高值医用耗材、一次性植入物知情同意书

患者姓名:___________性别:___________年龄:___________

住院号:___________科室:___________床号:___________

临床诊断:___________

一、当前病情与医疗措施的必要性

经系统评估,您目前因___________(具体病情,如“右股骨颈骨折(GardenIV型)”“冠心病三支病变”“腰椎退变性侧弯伴神经压迫”等)需接受___________(具体手术名称,如“人工全髋关

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