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家庭病床输液服务知情同意书

一、服务基本信息确认

甲方（接受服务方）：________（患者姓名），身份证号：________，住址：________（详细到门牌号），联系方式：________（仅用于服务沟通，医疗机构承诺不用于其他用途）。

乙方（提供服务方）：________（医疗机构全称），登记号：________，地址：________，经________（卫生健康行政部门名称）核准登记，具备开展家庭病床服务资质（附《医疗机构执业许可证》复印件及家庭病床服务备案证明）。

二、服务内容与适用范围

本家庭病床输液服务（以下简称“本服务”）指乙方根据甲方病情需要，在甲方居家环境中为其提供静脉输液治疗及相关护理服务。服务内容包含但不限于：

1.治疗前评估：乙方执业医师、护士在首次服务前完成居家环境安全评估（包括空间、照明、温湿度、用电安全等）、患者健康状况评估（生命体征、过敏史、当前用药、基础疾病控制情况等）及输液治疗必要性、可行性评估，形成书面评估记录并经双方确认。

2.治疗准备：乙方负责药品（含一次性输液耗材）的规范采购、存储及运输（冷链药品按标准温度配送），确保药品质量符合《中华人民共和国药品管理法》要求；提前向甲方说明本次输液药物名称、作用、用法用量、常见不良反应及注意事项。

3.操作实施：由具备5年以上临床护理经验且经家庭护理专项培训的注册护士