一岁儿童病历书写范文中医.docx

一岁儿童病历书写范文中医

患儿张某某，男，1岁2个月，2024年5月12日由其母抱诊。其母代诉：患儿3天前因夜间踢被受凉后出现流涕、鼻塞，次日晨起开始发热，体温最高达39.2℃，无寒战，伴轻咳，为阵发性单声咳，无痰鸣。自行予“布洛芬混悬液”口服退热，用药后体温可降至37.5℃左右，但药效过后复升，每日发热3-4次。昨日起患儿出现流涎增多，拒食辅食，仅愿进少量母乳，烦躁哭闹较前明显，大便偏稀，每日2-3次，色黄绿，无黏液脓血，小便量较前减少，色黄。

现症见：患儿精神萎靡，面色欠华，鼻翼微扇，时有咳嗽，声音略哑，鼻塞流浊涕，发热无汗，烦躁哭闹，拒食，口渴喜饮，大便稀溏，色黄绿，小便短黄。查体：T3