小儿大叶性肺炎病历模版.docx

小儿大叶性肺炎病历模版

入院记录

主诉：发热伴咳嗽7天，加重伴气促2天

现病史：患儿家属代诉，患儿于7天前因受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，呈稽留热型，无寒战、抽搐，伴阵发性湿性咳嗽，偶有喉间痰鸣，无咯血、胸痛（家属诉患儿偶有哭闹时拒按右侧胸部），无呕吐、腹泻、皮疹。发病后于当地诊所就诊，予头孢呋辛钠1.0g静脉滴注qd×3天，同时口服对乙酰氨基酚混悬液退热，症状无明显缓解，仍反复发热，体温波动于38.5-39.5℃。2天前患儿咳嗽加重，呈持续性痉挛性咳嗽，安静状态下出现气促，呼吸频率约40次/分，伴唇周发绀，精神萎靡，食欲较前下降约50%，遂转诊至我院急诊。急诊查血常规示：WBC18