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大型医院巡查自查报告

根据国家卫生健康委《大型医院巡查工作方案（2023-2025年）》及省级卫生健康行政部门相关要求，我院严格对照《大型医院巡查要点（2023版）》，组建由院领导牵头、多部门联动的自查工作组，通过现场查阅资料、系统数据调取、随机访谈患者及职工、实地查看重点区域等方式，围绕医疗质量安全、患者服务、药事管理、医院感染防控、财务与物价管理、行风建设六大核心领域开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗质量与安全管理：强化全流程管控，筑牢安全底线

我院始终将医疗质量与安全作为立院之本，以三级公立医院绩效考核、电子病历系统应用水平分级评价为抓手，持续完善“制度-执行-监督-改进”闭环管理体系。

（一）核心制度落实情况

通过信息系统抽取2023年1-10月数据，18项医疗核心制度执行总体达标率99.3%，较2022年提升1.1个百分点。其中：

-三级查房制度：通过电子病历系统动态监测，主任医师每周查房平均3.2次（标准≥2次），查房记录完整率100%；针对内科系统部分年轻医师查体技能薄弱问题，已组织“规范查体”专项培训8场，覆盖320人次。

-会诊制度：多学科会诊（MDT）开展量同比增加40%，重点覆盖肿瘤、疑难重症领域，平均会诊完成时间由48小时缩短至24小时；急诊会诊到位率100%，普通会诊24小时完成率99.8%（仅2例因患者转科延迟）。