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医院护理文书书写规范汇编

一、总则

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医院医疗质量管理体系中不可或缺的一环。它不仅是护士执行医嘱、实施护理措施、观察病情变化的客观记录，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估、临床教学科研以及医保支付等工作的重要依据。为进一步规范我院护理文书书写行为，提高护理文书质量，确保医疗安全，保障医患双方合法权益，特制定本规范汇编。

本汇编依据国家相关法律法规、卫生行业标准及护理常规，结合我院实际情况编制而成。全院各级护理人员在书写各类护理文书时，均须严格遵守本规范。护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，杜绝任何形式的虚构、篡改、隐匿或销毁。

二、体温单书写规范

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、手术、分娩、病危等情况的动态图表，是患者病情变化的直观反映。

1.楣栏填写：患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）等项目应填写完整、清晰，无缺项、错项。

2.日期与时间：每页体温单的楣栏日期应填写准确，跨日24时后应另起一页，并在相应栏内填写新的日期。时间记录采用24小时制，具体到分钟。

3.体温、脉搏、呼吸绘制：

*体温以蓝（或黑）色圆点表示，腋温为“×”，口温为“●”，肛温为“○”，相邻体温用蓝（或黑）线相连。物理降温30分钟后所测体温，以红圈表示，并用红色虚线与降温前体温相连。

*脉搏