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2026年工伤职工因工死亡职工供养亲属待遇行政复议协议

**2026年工伤职工因工死亡职工供养亲属待遇行政复议协议**

本协议由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方：[行政复议机关名称]

乙方：[工伤职工供养亲属姓名]

鉴于：

1.乙方是[工伤职工姓名]的供养亲属，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，享有因工死亡职工供养亲属待遇的权利。

2.甲方作为行政复议机关，依法对乙方提出的供养亲属待遇相关的行政复议申请进行审查。

3.双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就工伤职工因工死亡职工供养亲属待遇的行政复议事项达成如下协议：

**第一条行政复议请求**

乙方请求甲方依法对[原处理机关名称]作出的关于[工伤职工姓名]因工死亡供养亲属待遇的[处理决定书名称及文号]进行行政复议，具体请求事项包括：

1.[具体请求事项一，例如：撤销原处理决定中关于乙方不符合供养亲属条件的认定]。

2.[具体请求事项二，例如：重新认定乙方为[工伤职工姓名]的供养亲属]。

3.[具体请求事项三，例如：依法变更或重新核定乙方的供养亲属待遇]。

4.[其他请求事项]。

**第二条行政复议事实与理由**

乙方提供以下事实与理由支持其请求：

1.事实方面：[详细陈述支持请求的事实依据，例如：乙方与[工伤职工姓名]的关系、经济来源情况、是否完全丧失劳动能力等]