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2025年病历书写与病案管理规范手册

第1章病历书写规范

1.1病历书写的基本要求

病历书写应遵循《病历书写规范》（WS/T476-2023）的要求，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程客观、真实、完整地记录，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。病历书写应使用统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。病历书写应由负责医师在患者就诊过程中及时完成，不得事后补写，确保信息的时效性。

病历书写应由负责医师在患者就诊过程中及时完成，不得事后补写，确保信息的时效性。病历书写应由负责医师在患者就诊过程中及时完成，不得事后补写，确保信息的时效性。病历书写应由负责医师在患者就诊过程中及时完成，不得事后补写，确保信息的时效性。

1.2病历书写格式与内容

病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、就诊日期、接诊医师等。主诉应简明扼要，包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。

现病史应描述患者当前的主要症状、持续时间、部位、性质、程度、发展变化等。既往史应包括患者既往疾病、手术、过敏史、家族史、预防接种等。个人史应包括患者的职业、居住地、生活习惯、饮食、烟酒、过敏史等。

家族史应包括患者家族中是否有遗传病