医院病历书写规范与质量控制手册.docx

医院病历书写规范与质量控制手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则与规范

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保记录真实、准确、完整、及时，符合《医院病历书写规范》及《医疗质量管理办法》的要求。病历书写需体现医疗行为的客观性与科学性，不得伪造、篡改或隐匿病历内容，严禁涂改、伪造或销毁病历资料。

病历书写应使用统一的病历模板，内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容由患者本人或其法定代理人签署，特殊情况需经医院管理部门批准。

病历书写应使用规范的病历