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老年人健康管理服务计划

一、计划背景与总体目标

随着社会老龄化程度的加深，老年人群体的健康需求日益凸显。老年人因生理机能衰退、慢性病高发、心理适应能力减弱等特点，对系统化、个性化的健康管理服务需求迫切。本计划以提升老年人健康水平、改善生活质量为核心，通过整合社区、医疗、家庭等多方资源，构建“预防-干预-随访”全周期健康管理体系，目标是覆盖辖区内65岁及以上常住老年人，实现健康知识知晓率提升、慢性病规范管理率提高、意外事件发生率降低的三大核心指标，最终形成可复制、可持续的老年人健康管理服务模式。

二、服务对象与覆盖范围

（一）服务对象界定

本计划主要服务对象为辖区内65岁及以上常住老年人，包括户籍居民及连续居住满半年以上的非户籍居民。优先覆盖独居、失能（半失能）、患有高血压、糖尿病等慢性疾病，以及有抑郁倾向、认知功能减退等特殊健康问题的老年群体。

（二）覆盖范围说明

服务范围涵盖辖区内所有社区（村），以社区卫生服务中心（站）为主要服务阵地，联动养老机构、家庭医生团队、志愿者组织等，形成“中心-站点-家庭”三级服务网络，确保服务无死角、全覆盖。

三、核心服务内容与实施路径

（一）健康状况综合评估

健康评估是个性化管理的基础，分为初次评估与动态评估两部分。初次评估在老年人纳入服务体系时完成，内容包括：

基础信息收集：通过入户走访或社区登记，采集年龄、性别、既往病史、过敏史、用药情况、家庭