输尿管镜下射频消融术知情同意书.docx

输尿管镜下射频消融术知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：___________床号：________

经您的主管医师详细评估，结合您的病史、影像学检查（如泌尿系CTU、输尿管镜检等）及实验室检验结果，目前考虑您存在________（如输尿管狭窄/输尿管肿瘤/输尿管内异位组织增生等）病变，需通过输尿管镜下射频消融术进行针对性治疗。为保障您的知情权益，现就该手术的相关信息向您及家属详细说明，请您在充分理解后自主决定是否接受手术。

一、手术目的及必要性

您当前的病情为________（如：左侧输尿管中段炎性狭窄，伴肾积