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三腔二囊管知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________床号：___________

因您目前存在上消化道大出血症状（经临床评估考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大），为迅速控制出血、维持生命体征稳定，经科室讨论，拟为您实施三腔二囊管置管术。为保障您的知情权利，现向您详细说明本操作的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受本操作。

一、实施本操作的必要性及背景

上消化道大出血是消化内科及急诊医学的危急重症，其中食管胃底静脉曲张破裂出血（多由肝硬化门脉高压引起）具