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取环术知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于术后随访）

末次月经时间：__________现孕产史：孕_____产_____既往手术史（含人流、剖宫产等）：__________

目前使用节育环类型：__________（如T型环、宫型环、曼月乐等）放置时间：__________

一、手术目的与必要性说明

您因__________（请勾选或填写具体原因：①计划妊娠；②节育环已达使用年限（如曼月乐建议5年更换，普通金属环10-15年）；③绝经后（建议绝经后6-12个月取出，避免子宫萎缩增加手术难度）；④出现异常症状（如持续不规则阴道出血、下腹坠胀疼痛经治疗无缓解；⑤其他：__________）），经妇科检查、超声或X线检查确认节育环位置正常（或提示节育环移位/嵌顿，需进一步处理），现建议行取环术。

取环术是通过阴道、宫颈进入宫腔，将节育环取出的妇科常见手术，目的是终止节育环避孕作用、缓解因节育环引起的不适症状或为后续生育/治疗创造条件。若您存在取环适应症而未及时取出，可能出现节育环嵌顿、断裂、子宫穿孔（尤其绝经后子宫萎缩者）、异常出血增加贫血风险、或因节育环失效导致意外妊娠（如带器妊娠可能增加宫外孕风险）等问题。

二、适应症与禁忌症确认