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2025年医院病历管理规范与临床路径应用

第1章病历管理规范

1.1病历基本要求

病历是医疗活动中记录患者诊疗过程的正式文件，是医疗质量管理和法律依据的重要组成部分。根据《病历书写规范》（WS/T311-2019），病历应真实、完整、准确、及时、规范，体现医疗行为的全过程，保障患者权益，维护医疗安全。病历应由具有执业资格的医务人员按照规定的格式和内容书写，不得涂改、伪造或擅自修改。病历书写应使用统一的病历模板，确保内容清晰、条理分明。

病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、医嘱、手术及麻醉记录、病程记录、病历讨论记录