深二度烧伤创面修复术知情同意书.docx

深二度烧伤创面修复术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

入院诊断：__________（深二度烧伤，具体部位及面积：__________）

经完善术前检查（包括血常规、凝血功能、肝肾功能、创面细菌培养、影像学评估等）及多学科会诊（烧伤科、麻醉科、整形外科），结合您目前创面情况（具体描述：__________，如“右上肢伸侧5%体表面积深二度烧伤，创面基底红白相间，可见散在小水疱，痛觉迟钝，部分区域真皮网状层损伤”），现拟为您实施“深二度烧伤创面修复术”。为充分保障您的知情权益，请您仔细阅读以下