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直肠手术肛门切除手术同意书

患者基本信息：

姓名：________性别：____年龄：____住院号：____身份证号：________联系电话：________住址：________

授权委托人信息：

姓名：________与患者关系：________身份证号：________联系电话：________

授权声明：本人作为患者合法授权委托人，已获得患者本人授权，有权在本次手术相关知情文书中签字，有权在术中突发情况时代为签署诊疗决策相关文件，相关签字的法律后果由患者本人及本人共同承担。

一、病情诊断及手术必要性告知

经术前完善直肠指诊、电子肠镜检查、病理活检、腹盆腔增强MRI、胸腹部增强CT、必要时全身PET-CT、骨扫描等检查，明确诊断为：□低位直肠恶性肿瘤（肿瘤下缘距肛缘____cm，临床分期cTNM____）□广泛肛管直肠高级别上皮内瘤变□严重肛门直肠损伤无法修补□复杂性肛瘘伴可疑恶变□其他：________。

根据《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》的诊疗标准，本次拟实施的经腹会阴联合直肠切除术+全肛门切除术+永久性乙状结肠造口术（以下简称本次手术）是符合上述指征病变的标准根治性治疗方案，手术核心目标为完整切除病变、获得足够安全切缘、降低术后复发风险。对于低位直肠恶性肿瘤，要求远切缘（肿瘤下缘到切除端的距离）≥2cm，分化程度差的肿瘤要求远切缘≥