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胃镜下胃造瘘术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经治医师已详细向您及家属说明病情及诊疗方案。根据目前临床评估，您因__________（填写具体病情，如“神经系统疾病导致长期吞咽功能障碍”“头颈部肿瘤放化疗后无法经口进食”“食管狭窄无法通过内镜扩张或支架置入解决”等），需长期或较长期（预计超过4周）接受肠内营养支持。经多学科讨论（包括消化内科、营养科、外科等），胃镜下胃造瘘术（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是目前最适