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电子病历书写管理制度

目前我院病历为医师使用电子病历信息系统进行病历书写，病历书写完成后打印成纸质病历，经医护人员手写签名后归档至病案室存档，电子病历部分也在系统存储，提供访问和在线帮助。为规范医师电子病历书写，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规范》《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

?电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

医师使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。?

门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。?

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。?

电子病历系统为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。?

医务人员按病