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精神科护理个案护理模板范文大全

患者张某，女性，32岁，已婚，某中学语文教师，因“情绪低落、兴趣减退伴自杀意念2月余，加重1周”于2023年9月15日收入某三甲医院精神科封闭病房。患者由丈夫及母亲陪同就诊，主诉“心里像压着石头，活着没意思，近一周总想着怎么结束生命”。以下为完整护理个案记录：

一、病史采集与评估

主诉：情绪低落、兴趣减退伴自杀意念2月余，加重1周。

现病史：患者于2023年7月因所带班级学生中考成绩未达预期，被学校通报批评后出现情绪低落，自觉“教学能力差，对不起学生”。初期表现为食欲下降（每日进食约2两米饭）、早醒（凌晨3-4点醒后难再入睡），逐渐发展为不愿备课、拒绝与同事交流，称“说话都累”。8月中旬出现自杀意念，曾站在阳台边缘被丈夫及时制止，之后家属24小时陪伴。近1周自杀意念频繁（每日3-5次），自述“活着是家人负担”，并藏有水果刀（已被家属没收）。

既往史：体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

家族史：母亲有“神经衰弱”史（未确诊精神疾病），否认精神分裂症、双相障碍等家族史。

治疗经过：入院前未系统治疗，曾自行服用“褪黑素”（具体剂量不详），效果不佳。入院后查体未见异常，辅助检查（血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心电图）均正常；精神检查：意识清晰，定向力完整，表情愁苦，语速缓慢（每句话间隔5-10秒），语音低弱，自称“高兴不起