慢病知情同意书.docxVIP

慢病知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：138XXXXXXXX

既往病史：__________（请详细填写高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病诊断时间及治疗情况，如“2018年3月确诊2型糖尿病，曾规律使用二甲双胍0.5gbid，2021年因血糖控制不佳加用达格列净10mgqd”）

当前主要症状：__________（如“近3月偶发活动后胸闷，持续5-10分钟，休息可缓解；空腹血糖波动于7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.6mmol/L”）

已确诊慢性疾病名称及诊断时间：__________（如“1.2型糖尿病（2018年3月）；2.高血压病3级（很高危组）（2020年5月）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（2022年10月）”）

目前用药情况（包括药物名称、剂量、用法）：__________（如“1.盐酸二甲双胍片0.5gtidpo；2.达格列净片10mgqdpo；3.苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo；4.阿司匹林肠溶片100mgqnpo；5.瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo”）

一、慢性疾病的基本认知与管理必要性

慢性疾病（简称“慢病”）是指病程超过3个月、需长期或终身干