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2026年前列腺专科健康宣教调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女（若选此项，此问卷不适用，请停止填写）

2.您的年龄：

A.2030岁

B.3140岁

C.4150岁

D.5160岁

E.60岁以上

3.您的职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.退休人员

F.其他（请注明）

4.您的婚姻状况：

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

5.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

6.您所在地区：

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.县城

E.农村

二、生活习惯相关问题

（一）饮食方面

1.您日常饮食中蔬菜的摄入量大概是：

A.每天都吃，且量较多（超过500克）

B.经常吃，量适中（200500克）

C.偶尔吃，量较少（少于200克）

D.很少吃或几乎不吃

2.您每周吃辛辣食物的频率是：

A.几乎每天都吃

B.35次

C.12次

D.很少吃或几乎不吃

3.您平时是否有饮酒的习惯：

A.每天都喝

B.每周23次

C.每月12次

D.很少喝或几乎不喝

4.您每天的饮水量大概是：

A.少于1000毫升

B.10001500毫升

C.15002000毫升

D.2000毫升以上

5.