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2025年病历书写与医疗文书规范手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写原则与要求

病历书写应遵循“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的原则，确保医疗信息的真实性和可追溯性。病历书写应以患者为中心，体现诊疗过程的连续性与完整性，避免主观臆断或遗漏重要信息。

病历书写应使用统一的医疗文书格式，包括病历封面、病历首页、病程记录、医嘱单、检验报告单等，确保信息层次清晰、结构合理。病历书写应使用中文，书写规范，字迹清晰，避免涂改，必要时应使用蓝黑墨水或签字笔书写。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，严禁由非专业人员代笔或代签。

病历书写应根据病情变化及时更新，不得事后补写，确保信息的时效性与准确性。病历书写应注重病程记录的连续性，记录内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施等。

1.2病历书写格式与内容

病历封面应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、病历号）、科室、病历书写日期、书写人、审核人等信息。病历首页应注明患者基本信息、入院时间、入院诊断、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施等。

病程记录应按时间顺序记录诊疗过程，内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施、随访计划等。医嘱单应包括医嘱内容、执行时间、执行者、审