2026年病历书写规范考核试题.docVIP

病历书写规范考核试题

一、选择题

1.病历书写中，主诉应包含的核心要素是（）[单选题]*

A.症状、体征、持续时间

B.既往史、家族史、过敏史

C.体格检查、辅助检查、诊断结果

D.治疗经过、手术记录、用药清单

答案：A

解析：主诉需简明扼要描述患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，其他选项属于现病史或既往史内容。

2.下列哪项不符合病历书写的“客观性”原则（）[单选题]*

A.记录患者描述的疼痛为“剧烈”

B.查体记录“肝区叩击痛阳性”

C.诊断部分直接标注“疑似肺癌”

D.体温单填写“38.5℃（腋温）”

答案：C

解析：诊断需基于客观证据，未确诊时应注明“待查”或“可能”，避免主观臆断。

3.病程记录中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）[单选题]*

A.2小时

B.8小时

C.24小时

D.48小时

答案：B

解析：根据《病历书写基本规范》，首次病程记录需在入院8小时内完成。

4.下列哪项属于病历书写禁止行为（）[多选题]*

A.涂改关键数据后未签名及注明时间

B.使用英文缩写未标注中文全称

C.上级医师未及时修改并签名

D.同一份病历由多名医师分时段书写

答案：ABC

解析：D选项符合实际工作流程，但A、B、C均违反《病历书写基本规范》中关于修改、术