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2025年医院病历管理与信息保密手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理概述

病历管理是医疗机构在诊疗过程中，对患者医疗过程记录、整理、归档、借阅、销毁等全过程进行规范管理的制度体系。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第73号），病历管理是保障医疗质量、医疗安全、患者权益的重要基础。

病历管理遵循“客观、真实、完整、及时、准确、安全、保密”六大原则，确保医疗信息的可追溯性和可查性。2025年，随着医疗信息化和智能化的发展，病历管理将更加依赖电子病历系统（EMR），实现数据共享与互联互通，提升效率与安全性。临床路径、诊疗规范、药品使用、检查检验等均需在病历中完整记录，确保医疗行为的可追溯性。

2025年，国家将推行“病历电子化率100%”目标，推动病历管理从纸质向电子转变，实现全流程数字化管理。病历管理不仅是医疗行为的记录，更是医疗法律、伦理、质量控制的重要依据。病历管理的规范化程度直接影响医疗事故的认定、医疗纠纷的处理及医疗质量的评价。

1.2病历管理流程

病历管理流程包括病历采集、整理、归档、借阅、查阅、销毁等环节，需严格按照操作规范执行。病历采集由接诊医生负责，依据《临床诊疗指南》和《病历书写规范》进行记录，确保内容真实、准确、完整。

病历整理需由病历管理员或指定人员负责，按照《病历归档管理规范》进行分类、编号、装订，确