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2026年儿童多动症门诊健康宣教调查问卷.docx

2026年儿童多动症门诊健康宣教调查问卷.docx

    2026年儿童多动症门诊健康宣教调查问卷

    一、基本信息

    问题

    选项

    孩子姓名：

    （请填写）

    孩子性别：

    A.男B.女

    孩子年龄：

    （请填写）

    孩子所在年级：

    A.幼儿园B.小学低年级（1-3年级）C.小学高年级（4-6年级）D.初中

    家庭住址：

    （请填写）

    家长姓名：

    （请填写）

    家长联系电话：

    （请填写）

    家长文化程度：

    A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

    家庭月收入：

    A.3000元以下B.3001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上

    二、孩子多动症相关情况

    （一）症状表现

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